Лечение макулодистрофии сетчатки («влажная» форма)
Макулодистрофия сетчатки (синонимы ВМД, макулярная дегенерация, ЦХРД) – это хроническое заболевание сетчатой оболочки глаза, которое возникает у людей старше 50 лет и имеет дистрофическую природу. Болезнь вызывает постепенное, но необратимое разрушение светочувствительных клеток сетчатки, что сопровождается прогрессирующим ухудшением зрения, вплоть до развития слепоты. Специалисты называют возрастную дегенерацию макулы одной из трех основных причин ухудшения зрения у людей пенсионного возраста во всем мире (две другие причины слабовидения – глаукома и диабетическая ретинопатия). Частота выявления макулодистрофии в мире составляет примерно 3 на 1000 населения, в России этот показатель гораздо выше и достигает 15 на 1000 населения.
Рис.1 Слои сетчатки глаза
Если вы или ваши близкие находитесь в группе риска (достигли возраста 50 лет, есть симптомы ухудшения зрения), обязательно пройдите осмотре глаз у врача офтальмолога. Очень многие глазные заболевания долгое время никак не дают о себе знать, и в результате человек постепенно слепнет. Это простое и информативное обследование сможет обнаружить ранние признаки болезни и сберечь зрение!
Как развивается «влажная» форма ВМД
Чтобы понять, что происходит в сетчатке при макулодистрофии, нужно вспомнить особенности строения глаза. При макулярной дегенерации поражается область сетчатки, называемая желтым пятном. Это центральная зона задних отделов глазного яблока, на которую фокусируются световые лучи, проходящие сквозь зрачок.
Макула состоит из нескольких слоев специализированных световоспринимающих клеток (фоторецепторов), основная функция которых – обеспечение так называемого центрального зрения. Благодаря рецепторам желтого пятна человек видит четкое детализированное изображение. За слоем фоторецепторов сетчатки расположен слой пигментных клеток, а под ним – тонкая прослойка ткани (она называется мембрана Бруха), которая отделяет рецепторные клетки от подлежащих к ним кровеносных сосудов. По сосудам к сетчатке поступают питательные вещества и кислород.
С возрастом в пространстве между мембраной Бруха и пигментным эпителием появляются глыбки желтоватого пигмента (их называют друзы), которые представляют собой отложения продуктов обмена клеток. Появление друз – это признак старения организма, никаких жалоб при этом не возникает.
Рис.2 Механизм развития влажной формы ВМД
Симптомы «влажной» макулодистрофии
«Влажная» форма ВМД проявляется прогрессирующим ухудшением центрального зрения и необратимым поражением макулярной зоны. Болевые ощущения даже в далеко зашедшей стадии не появляются. Поражение глаз, как правило, двустороннее, но изменения на одном глазу могут прогрессировать быстрее. Пациент некоторое время не замечает явного снижения зрения, потому что более здоровый глаз берет на себя всю зрительную нагрузку и компенсирует ухудшение зрения на втором глазу.
По мере разрушения все большего количества клеток макулы, зрение быстро ухудшается, его становится невозможно скорректировать с помощью очков. В центре поля зрения появляется размытое пятно, которое достаточно быстро увеличивается в размерах и темнеет. Человеку становится трудно читать, писать, различать лица, он не может выполнять работу, которая требует рассматривания мелких деталей. Окружающие предметы могут восприниматься в искаженном виде, с искривленными контурами.
Диагностика экссудативной формы ВМД
Болезнь можно диагностировать уже во время обычного осмотра у офтальмолога (офтальмоскопии). Во время осмотра глазного дна врач может выявить изменения на глазном дне, характерные для экссудативной формы макулодистрофии. Для уточнения диагноза и оценки степени поражения тканей сетчатки применяют дополнительные методы исследования. Одним из наиболее простых и в то же время информативных методов исследования является тест Амслера, который можно проводить даже в домашних условиях. Также выполняют периметрию (осмотр полей зрения), метод ОКТ, флуоресцентной ангиографии и пр.
Лечение «влажной» формы макулодистрофии
Возрастная дистрофия макулы поддается лечению, пока заболевание не перешло в терминальную стадию. Цель проводимого лечения – остановить прогрессирование изменений в сетчатке и сохранить остроту зрения. Раньше при выявлении ВМД основные усилия были направлены на борьбу с последствиями болезни – разрастанием неполноценных сосудов и просачиванием жидкой части крови. Для этого патологические сосуды «прижигали» с помощью медицинского лазера (лазерная коагуляция сетчатки). Эффект такого лечение носил временный характер. В настоящее время для лечения возрастной дегенерацией макулы, наряду с лазерной коагуляцией, применяют внутриглазные (интравитреальные) инъекции препаратов, которые препятствуют росту патологических сосудов (анти-VEGF).
Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов обеспечивает прицельное воздействие на белок, который вызывает рост ненормальных сосудов сетчатки. Такое лечение позволяет задержать прогрессирование болезни на долгие годы и значительно повысить качество жизни больных, а в некоторых случаях – несколько повысить остроту зрения пациента с макулодистрофией.
Несмотря на высокую эффективность интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов, они работают только до момента образования на сетчатке грубых рубцов и значительной потери зрения. Если вам поставили диагноз ВМД, регулярно посещайте врача и не откладывайте лечение, чтобы не потерять зрение!
Во время интравитреальной инъекции врач с помощью специальной иглы вводит препарат в полость глаза, в стекловидное тело. Уколы выполняют с помощью стерильных инструментов, в условиях операционной; их может делать только врач, прошедший специальную подготовку и владеющий техникой внутриглазных инъекций. Процедура введения проводится после закапывания обезболивающих капель и не сопровождается болевыми ощущениями.
Анти-VEGF препарат, попадая в полость глаза, блокирует выделение эндотелиального фактора роста сосудов, в результате чего новые аномальные сосуды не появляются, уже образовавшиеся патологические сосуды запустевают и спадаются, жидкость (экссудат) рассасывается. Таким образом, удается не только бороться с уже имеющимися симптомами болезни, но и предотвратить их появление, а в некоторых случаях – улучшить остроту зрения.
Для интравитреального введения при ВМД чаще всего используют препараты Луцентис (Lucentis) и Эйлеа (Eylea), также в некоторых клиниках могут применяться Макуджен (Macugen) или Авастин (Avastin). Последний не зарегистрирован в РФ для применения в офтальмологии.
Луцентис был первым препаратом, разработанным для лечения «влажной» макулодистрофии. Через несколько лет для терапии ВМД также стали применять препарат Эйлеа, который отличает более продолжительный лечебный эффект.
В нашем «Центре сетчатки глаза» применяют только препараты Луцентис и Эйлеа, сертифицированные для лечения экссудативной формы макулярной дегенерации. Инъекции проводят опытные врачи, в совершенстве владеющие техникой интравитреального введения препаратов.
Инъекции Луцентиса выполняют по схеме: 0,05 мл препарата интравитреально один раз в месяц. Обычно проводится три инъекции с интервалом 30 дней (для накопления лекарства в полости глаза), после чего врачу необходимо оценить эффект воздействия препарата и подобрать индивидуальную схему лечения в дальнейшем. Лечение препаратом Эйлеа проводят по похожей схеме: три внутриглазные инъекции по 2 мг с интервалом в 30 дней, затем уколы выполняют один раз в два месяца (или реже).
Если пациент испытывает трудности со зрением на близком расстоянии, рекомендуют установку макулярной линзы Шариота (МЛШ), которая в разы улучшает зрение на близкой дистанции (15 см.) и позволяет читать без очков или иных дополнительных средств (лупы и т.п.). Это возможно при неактивной форме ВМД.
Видео введения препарата Луцентис
Цены на лечение макулярной дегенерации сетчатки
| Лазерное лечение макулярного отёка сетчатки | от 12 000 рублей |
| Интравитреальное введение anti-VEGF препаратов | от 44 000 рублей |
ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.
Фармакотерапия ВМД: обзор новых тенденций
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье рассмотрено становление подходов к терапии такого серьезного, социально значимого заболевания, как возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Приводятся данные о ранних и современных способах лечения «влажной» формы ВМД, перспективных направлениях разработки точек приложения для создания новых препаратов.
Установлено, что одной из ведущих причин снижения зрения у лиц старше 50 лет в экономически развитых странах является ВМД. В мире насчитывается, по разным оценкам, от 30 млн до 50 млн человек, страдающих этим заболеванием. «Влажная» форма ВМД «ответственна» за 90% пациентов, страдающих слепотой и слабовидением по причине ВМД. Ежегодно около 500 тыс. новых случаев «влажной» формы ВМД диагностируется во всем мире. В настоящее время для лечения этой наиболее быстропрогрессирующей формы ВМД применяются препараты, чье действие основано на подавлении неоваскуляризации за счет ингибирования фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF). Доказано, что подавление VEGF предотвращает развитие субретинальной неоваскулярной мембраны, приводит к уменьшению размеров существующей мембраны и снижает патологическую проницаемость новообразованных сосудов. Наиболее хорошо изученными и часто используемыми для этой цели препаратами являются ранибизумаб и афлиберцепт (Эйлеа).
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, ВМД, неоваскулярная мембрана, интравитреальная инъекция, VEGF, ранибизумаб, афлиберцепт, Эйлеа.
Для цитирования: Королева И.А., Гветадзе А.А., Романова Т.Б. Фармакотерапия ВМД: обзор новых тенденций. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2019;19(2):105-109. DOI: 10.32364/2311-7729-2019-19-2-105-109.
The article discusses the evolution of the treatment for a socially important disease, age-related macular degeneration (AMD). Data on earlier and recent treatment for “wet” AMD as well as promising trends in the development of novel medications are addressed.
It was established that AMD is one of the most common causes of low vision in people over 50 years in developed countries. An estimated 30 to 50 million patients worldwide suffer from this disease. “Wet” AMD is responsible for 90% of visual impairment or blindness due to AMD. About 500,000 of new “wet” AMD cases are diagnosed every year worldwide. Agents which prevent neovascularization by inhibiting vascular endothelial growth factor (VEGF) are currently used to manage this rapidly progressing type of AMD. It was demonstrated that VEGF inhibiting prevents the development of choroidal neovascular membrane, reduces the sizes of pre-existing membrane, and decreases vascular leakage from new vessels. Ranibizumab and aflibercept (Eylea) are the most well-studied and commonly used agents.
Keywords: age-related macular degeneration, AMD, choroidal neovascular membrane, intravitreal injection, VEGF, ranibizumab, aflibercept, Eylea.
For citation: Koroleva I.A., Gvetadze A.A., Romanova T.B. Pharmacotherapy for AMD: state-of-the-art. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2019;19(2):105–109.
В статье рассмотрено становление подходов к терапии ВМД. Приводятся данные о ранних и современных способах лечения «влажной» формы ВМД, перспективных направлениях разработки точек приложения для создания новых препаратов.
Актуальность
Классификация ВМД
Терапия ВМД
Новые направления терапии ВМД
Заключение
Таким образом, в настоящее время методом выбора при лечении экссудативной формы ВМД является эндовитреальное введение антиангиогенных препаратов. Новые подходы к пониманию патогенеза данного заболевания позволяют вести разработки препаратов, воздействующих на различные звенья его патогенеза. Ожидается, что самостоятельно или в комбинации с уже зарекомендовавшими себя анти-VEGF препаратами новые вещества будут обладать большей эффективностью, удобством применения или даже способностью не только замедлять прогрессирование ВМД, но и значительно улучшать зрительные функции у пациентов.
Благодарность/Acknowledgment
Выражаем благодарность д.м.н., профессору Евгению Алексеевичу Егорову за помощь и участие на всех этапах подготовки статьи.
Сведения об авторах:
1 Королева Ирина Анатольевна — к.м.н., врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-1679-5701;
2 Гветадзе Анна Анзоровна — к.м.н., врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-4535-2694;
3 Романова Татьяна Борисовна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-3865-2691.
1 ГБУЗ ГКБ № 15 ДЗМ им. О.М. Филатова ДЗМ. 111539, Россия, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23.
2 ООО «Клиника «Сфера». 117628, Россия, г. Москва, ул. Старокачаловская, д. 10.
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Королева Ирина Анатольевна, e-mail: tvoya-z@ya.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.04.2019.
About the authors:
1 Irina A. Koroleva — MD, PhD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-1679-5701;
2 Anna A. Gvetadze — MD, PhD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-4535-2694;
3 Tatiana B. Romanova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-3865-2691.
1 City Clinical Hospital No. 15. 23, Veshnyakovskaya str., Moscow, 111539, Russian Federation.
2 LLC “Clinic “Sphere”. 10, Starokachalovskaya str., Moscow, 117628, Russian Federation.
3 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Irina A. Koroleva, e-mail: tvoya-z@ya.ru.
Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.04.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
Внутренняя оболочка глазного яблока состоит из нескольких слоев светочувствительных клеток, которые обеспечивают восприятие и передачу световых импульсов от глазного яблока по проводящему тракту (зрительному нерву) к специализированным отделам головного мозга для дальнейшей расшифровки и преобразования в видимые нами образы.
Поле зрения представляет собой совокупность всех видимых объектов, которые глаз воспринимает в неподвижном положении. Различают центральное и периферическое зрение, отличающееся по своим задачам и характеристикам. Оба вида зрения чрезвычайно важны и обеспечивают полноту восприятия информации об окружающем мире.
Центральное, или предметное зрение отвечает за остроту зрения и позволяет нам различать размеры, цвет и форму предметов, а также обеспечивает способность различать мелкие детали изображения. Именно благодаря центральному зрению человек способен читать и писать, выполнять такую мелкую работу, как продевание нитки в иголку или нанизывание бус, а также может распознавать лица. Фоторецепторы, которые обеспечивают центральное зрение, расположены в области сетчатки, называемой центральной ямкой. Это крохотное углубление, расположенное в центре макулы, по своему расположению оно соответствует заднему полюсу глазного яблока. Именно макула обеспечивает наибольшую остроту зрения.
Почему развивается макулярная дегенерация
Пусковым моментом развития дегенерации желтого пятна является изменения сосудов сетчатки, отвечающих за нормальное обеспечение клеток сетчатой оболочки питательными веществами. При нарушении доставки к тканям сетчатки питательных веществ ее клетки начинают испытывать кислородное голодание, что запускает здесь каскад патологических реакций.
Среди основных причин появления ВМД называют возраст. Несмотря на то, что дегенеративные изменения макулы обнаруживаются и у пациентов среднего возраста, все же основную группу больных с ВМД составляют лица в возрасте старше 60 лет. Другими факторами, способствующими развитию ВМД, являются наследственная предрасположенность, избыточный вес и ожирение, вредные привычки (курение). Заболевание статистически более часто выявляется у женщин с белым цветом кожи.
Классификация макулярной дегенерации
Выделяют несколько морфологических типов заболевания, каждый из которых характеризуется своими особенностями течения и прогнозом.
«Сухой» тип макулярной дегенерации
«Сухая» форма ВМД (ее еще называют неэкссудативной формой) – прогностически благоприятный вариант течения болезни, который выявляют примерно у 90% пациентов с возрастной макулодистрофией. Для нее характерны прогрессирующее истончение и атрофия тканей макулы, сопровождающиеся появлением друз – желтоватых пигментных отложений, располагающихся под сетчаткой. Сами по себе друзы не опасны и не вызывают ухудшения зрения, однако они являются маркером того, что в макуле происходят возрастные атрофические изменения и у пациента имеется «сухая» форма макулодегенерации.
Поражение глаз при «сухой» форме ВМД зачастую асимметрично, но по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс постепенно вовлекаются оба глаза. Острота зрения длительное время может оставаться неизменной. В течении неэкссудативной формы ВМД выделяют три стадии: раннюю, промежуточную и позднюю.
На ранней стадии заболевания на глазном дне выявляют небольшое количество мелких друз. Признаки ухудшения зрения отсутствуют. По мере прогрессирования болезнь переходит в промежуточную стадию, для которой характерно выявление множественных друз, а также атрофических изменений в сетчатке. У некоторых пациентов возникает дефект центрального зрения в виде размытого пятна, а также ухудшение зрения в условиях плохой освещенности. На поздней стадии у пациентов с неэкссудативной формой ВМД можно выявить разрушение тканей макулы, в связи с чем пятно в поле зрения становится темнее и приобретает значительные размеры. Ведущей жалобой на этой стадии болезни становятся отчетливые сложности с распознаванием лиц, чтением, письмом, то есть со всем тем, что требует хорошего центрального зрения.
«Влажный» тип макулярной дегенерации
«Влажная» форма ВМД (синонимы экссудативная или неоваскулярная макулодистрофия) диагностируется примерно у 10% больных с возрастной макулодегенерацией и имеет серьезный прогноз. Экссудативная макулодистрофия быстро прогрессирует и сопровождается выраженными изменениями на глазном дне и прогрессирующим ухудшением зрения. Зрение стремительно падает, никогда не доходя до полной слепоты, так как периферическое зрение не страдает и обеспечивает пациенту светоощущение и возможность ориентироваться в пространстве.
В некоторых случаях экссудативная форма ВМД может иметь скрытое течение, когда разрастание новых сосудов под сетчаткой идет медленно, и процессы просачивания жидкости под сетчатку выражены слабо. Прогноз в этом случае более благоприятный, по сравнению с классическим течением болезни, всегда приводящим к грубым изменениям тканей сетчатки и значительной потере зрения.
Как проявляется возрастная макулярная дегенерация
Ни один из вариантов течения ВМД не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями.
Без своевременного и полноценного лечения прогрессирующая возрастная дегенерация макулы приводит к необратимым изменениям сетчатки, проявляющимся в виде снижения остроты зрения или слепоты. Чтобы предотвратить ухудшение зрения, при малейшем подозрении на поражение сетчатки необходимо обратиться к врачу.
Для «сухой» формы характерны жалобы на нечеткость и затуманивание зрения, становящиеся все более выраженными по мере разрушения все большего процента клеток макулы. В далеко зашедшей стадии в центре поля зрения появляется темное пятно, значительно ухудшающее центральное зрение.
Ранним проявлением «влажной» формы ВМД является искажение очертаний видимых предметов и искривление прямых линий. Данный симптом легко определяется при выполнении теста Амслера. Искажения вызываются пропотеванием жидкости под сетчатку, которая скапливается в области макулы и приподнимает ее. Такая неровная световоспринимающая зона создает искривленные очертания видимых предметов.
Диагностика возрастной макулярной дегенерации
Обследование начинают со стандартных диагностических процедур (определение остроты зрения, осмотр глазного дна, измерение поля зрения). В случае выявления характерных изменений на сетчатке, назначается расширенное исследование зрения, включающее перечисленные ниже диагностические методы.
Оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ) позволяет неинвазивно, то есть не проникая в полость глаза с помощью каких-либо инструментов, получить прижизненные срезы через всю толщу сетчатки и оценить таким образом ее строение. Метод позволяет выявить друзы, аномальные сосуды, отек макулы и другие изменения.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) помогает визуализировать измененные сосуды сетчатки и определить, какой из методов лечения будет наиболее эффективным (лазерная коагуляция, интравитреальные инъекции, фотодинамическая терапия).
Индоцианин зеленая ангиография (ИЦЗА), как и ФАГ, требует внутривенного введения контрастирующего вещества. Через некоторое время делают серию последовательных фотографий сетчатки в инфракрасном свете. Данная диагностическая процедура позволяет определить изменения сетчатки, которые не выявляются с помощью ФАГ.
Лечение возрастной макулярной дегенерации
«Сухая» форма ВМД не имеет специфического лечения. В начальной и промежуточной стадии усилия должны быть направлены, в основном, на предотвращение или замедление прогрессирования изменений сетчатки до поздней стадии, которая сопровождается существенным ухудшением зрения. Для этого назначают витаминные препараты и добавки с высоким содержанием антиоксидантов (лютеин, зеаксантин), фолиевой кислоты, витаминов С, В6, В12, А и Е, цинка.
Рекомендуется использовать доступные средства физиотерапии и проводить курсы в домашних условиях (вакуумные очки АМВО-01), это позволяет улучшить кровоснабжение глаз и усиливает дейтсвие препаратов.
Кроме этого, необходимо отказаться от курения, пересмотреть режим питания и сделать его максимально сбалансированным, с употреблением свежей морской рыбы, зеленой листовой зелени, яркоокрашенных фруктов и овощей. Следует защищать глаза от воздействия прямых ультрафиолетовых лучей (ограничить пребывание на ярком солнце, носить солнцезащитные очки).
Видео: можно ли вылечить сухую макулодистрофию?
Тактика лечения «влажной» формы ВМД будет совершенно иной: применяются лазерная коагуляция сетчатки, фотодинамическая терапия интравитреальные инъекции. Все эти методы обычно обеспечивают замедление прогрессирования патологических симптомов болезни. К сожалению, методов, которые бы полностью излечивали «влажную» форму макулярной дегенерации, до сих пор не найдено; в некоторых случаях болезнь прогрессирует, несмотря на проводимое лечение.
Для интравитреального введения при экссудативной форме ВМД применяют препараты из группы блокаторов роста патологических сосудов (anti-VEGF препараты): луцентис (Lucentis, бевацизумаб), эйлеа (Eylea, афлиберцепт), авастин (Avastin, ранибизумаб) или макуджен (Macugen, пегаптаниб). Несмотря на доказанную эффективность, такое лечение остается дорогостоящим, в связи с высокой стоимостью препаратов и необходимостью регулярного выполнения внутриглазных инъекций. Перерыв в лечении сопровождается снижением достигнутого эффекта и угасанием зрительных функций.
В ряде научных исследований комбинированные методы лечения с одновременным применением anti-VEGF препаратов и фотодинамической терапии показали свою эффективность по сравнению с монотерапией. В настоящий момент сочетанное применение нескольких методик остается дискутабельным вопросом среди большинства офтальмологов.
Врачи-офтальмологи нашего медицинского центра специализируются на диагностике и лечении заболеваний сетчатки глаза. Наши специалисты гарантируют точную диагностику на современном оборудовании и применяют самые действенные методики лечения заболеваний глаз.
Цены на лечение возрастной макулярной дегенерации сетчатки
| Лазерное лечение макулярного отёка сетчатки | от 12 000 рублей |
| Интравитреальное введение anti-VEGF препаратов | от 44 000 рублей |
ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной консультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.
Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.
